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日志

 
 

肾脏感染性疾病  

2009-09-29 08:34:48|  分类: 肾病风湿科 |  标签: |举报 |字号 订阅

肾脏感染性疾病

第二十七章  尿路感染及肾盂肾炎

一、尿路感染
    尿路感染(urinary tract infection)是大量致病微生物侵入泌尿系统生长、繁殖引起的尿路炎症,一般指细菌感染。依据病变的不同部位常分为:①下尿路感染:如尿道炎、前列腺炎、膀胱炎。②上尿路感染:如肾盂炎、肾盂肾炎、肾脓肿、脓肾、肾周围炎。依据起病的急、缓情况以及有无病理改变分为急、慢性尿路感染;依据有无临床症状分为有症状尿路感染和无症状菌尿;根据有无功能或解剖的异常分为复杂性和单纯性尿路感染;根据是否初次发病分为初发性和再发性尿路感染,再发者又可分为复发和再感染。尿路感染是常见病,据统计其发病率占我国人口的0.91%,其中女性发病率为2.37%。
    【病因】
    引起尿路感染的病原菌有细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体和寄生虫等。革兰阴性肠道杆菌占绝大多数,其中大肠杆菌约占80%,其次是腐生葡萄球菌,少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。
    【发病机制】
    1.感染途径
    (1)上行感染:绝大多数尿路感染是由此引起,即细菌经尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂而引起的感染。
    (2)血行感染:细菌从体内感染灶侵入血流,到达肾脏。多为败血症的后果。
    (3)淋巴感染:当盆腔器官炎症时,细菌可通过淋巴道感染肾脏。
    (4)直接感染:肾脏邻近器官炎性瘘管或感染性异物贯穿肾脏,从而引起感染。
    2.机体防御能力下降
    (1)糖蛋白黏液层损伤:膀胱黏膜表面的葡萄糖胺聚糖层可抑制细菌附着,如被破坏,易使细菌与裸露的上皮结合。
(2)尿路分泌性IgA减少。
3.易感因素
    (1)尿路有器质性或功能性梗阻:结石、肿瘤、狭窄、妊娠等。
    (2)膀胱输尿管反流及其他尿路畸形:肾发育不良、肾盂及输尿管畸形。
    (3)医源性:导尿和泌尿道器械检查。
    (4)代谢因素:糖尿病、高尿酸血症、慢性失钾等。
    (5)尿道内或尿道口周围有炎症病灶:如妇科炎症、细菌性前列腺炎等。
    (6)机体免疫力差:如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者、长期使用免疫抑制药(如肿瘤化疗、肾移植后)等。
    (7)局部使用杀精化合物避孕。
    (8)遗传因素:尿路上皮细胞P菌毛受体数目增加。
    4.细菌的致病力  引起尿路感染的细菌具有特殊的致病力。O、K、H血清型大肠杆菌具有特殊的P菌毛,可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上,并能产生溶血素,抵抗尿路黏膜的杀菌能力。
    【诊断】 
    (一)临床表现
    1.急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适以及血尿和尿液混浊。
    2.急性肾盂肾炎见第二十七章二、急性肾盂肾炎。
    3.无症状细菌尿症状隐匿。
    (二)实验室检查
    1.血常规偶有白细胞轻度增高。
    2.尿常规血尿、白细胞尿(≥5个/HP),蛋白尿不常见。
    3.清洁中段尿细菌定量培养杆菌细菌数≥105 cfu/ml,球菌≥l03cfu/ml,即可诊断。
    4.非离心中段尿涂片找细菌  油镜下找到1条细菌可认为阳性。
    5.亚硝酸盐还原试验  革兰阴性杆菌阳性率较高。
    (三)诊断标准 
    1.尿频、尿急、尿痛的临床症状。
    2.清洁离心中段尿沉渣WBC≥10个/HP。
    3.细菌学检查有真性细菌尿  ①清洁中段尿细菌定量培养,杆菌细菌数≥105cfu/ml,球菌≥103cfu/ml,如临床元症状,则要求两次培养均为有意义的细菌尿,且为同一菌种。②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。
    4.女性有明显症状、尿白细胞增多、细菌定量培养≥102cfu/ml,且为尿路感染常见细菌即可诊断。
    【治疗】
    l.一般治疗卧床休息,多饮水、勤排尿。
    2.去除易感因素。
    3.抗菌治疗
    (1)急性非复杂性膀胱炎初诊可采用3天抗菌疗法:
    1)喹诺酮类药:如左氧氟沙星0.1g,每日两次或莫昔沙星0.4g,每日1次。
    2)第2、3代头孢菌素:如头孢克洛(cefaclor)0.375g,每日两次或头孢克肟(cefixime)0.1g,每日两次。
    3)复方磺胺甲基异恶唑(每片含SMZ0.4g,TMP0.08g)2片,每日两次。3天疗法不适于男性患者、妊娠妇女、复杂性尿感或拟诊肾盂肾炎的患者。
    (2)急性肾盂肾炎:见第二十七章二、急性肾盂肾炎。
    (3)再发性尿路感染:分为复发和再次感染。应予以抗菌药物治疗,采用3天疗法,疗程完毕后7天复查。
    1)治疗失败即为复发,应按药敏选用强有力的抗生素,以最大剂量口服治疗6周,如不成功,可考虑延长疗程或改为注射用药。
    2)症状消失、菌尿转阴、无白细胞尿则证实为再次感染。对于平均每年发作超过3次者应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法。可用下述药物之一,在每晚临睡前排尿后服用1次。如复方磺胺甲基异恶唑半片、阿莫西林1.0g、左氧氟沙星0.1g、呋喃妥因50~100mg,10~14天更换药物1次,通常使用半年至1年或更长些。
    (4)复杂性尿路感染:抗菌疗程要6周,治疗结束时做尿培养以证实疗效。
    (5)男性尿路感染:几乎都是复杂性的。50岁以后见于前列腺肥大者,可用左氧氟沙星0.1g,每日两次,连续用14天;50岁以前常伴慢性细菌性前列腺炎,可用左氧氟沙星、SMZco治疗12~18周。经常再次感染者,可用长疗程低剂量抑菌疗法治疗。
    (6)无症状细菌尿
    1)妇女和老年人无症状细菌尿可不予治疗。
    2)妊娠妇女必须治疗,可选用毒性较小的抗菌药物,如阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素类等治疗7天,如经治疗后仍有细菌尿,应进行长疗程低剂量抑菌疗法。
    3)学龄前儿童要予以治疗,多主张短程疗法。
    【预防】
    l.多饮水、勤排尿。
    2.注意阴部清洁。
    3.尽量避免使用尿路器械。
    4.去除易感因素,与性生活有关的反复发作的尿路感染,性生活后要排尿、服药。
    5.有膀胱输尿管反流的患者要养成“两次排尿”的习惯,即每次排尿后数分钟,再排尿1次。   

二、急性肾盂肾炎
    急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)是细菌侵入肾盂所引起的急性炎症,可为单侧亦可为双侧。
    【病理】
    急性肾盂肾炎的病理改变与其发病机制有关。
    1.上行感染病变局限于黏膜及黏膜下,使其充血、水肿表面有脓性分泌物,黏膜下可有细小脓肿。
    2.血行感染  除黏膜病变外,肾实质常有微脓肿。
    【诊断】   
    (一)临床表现
    1.全身感染症状  寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、纳差和腹泻。
    2.腰痛、尿频、尿急、尿痛和排尿困难。
    3.体征肋脊角及肾区有压痛和叩痛,输尿管点、膀胱区压痛。
    4.肾乳头坏死  为急性。肾盂。肾炎的重要合并症,多发生于糖尿病者,可出现肾绞痛、无尿、急性肾功能衰竭。
    5.败血症  即尿路感染败血症,表现为寒战、高热、血WBC显著增高、核左移,若出现低血压或呼吸性碱中毒,多是复杂性肾盂肾炎。
    (二)实验室检查
    诊断方法与尿路感染相同,关键是对上、下尿路感染的鉴别。在急性肾盂肾炎患者中下列试验呈阳性:
    1.尿沉渣抗体包裹细菌试验  阳性。
    2.尿白细胞、红细胞管型可见。
    3.尿NAG升高。
    4.尿β2-m升高。
    5.血抗Tamm-Hosfall黏蛋白抗体  阳性。
    (三)特殊检查
    B超、KUB(肾输尿管膀胱)X线平片、静脉肾盂造影(IVP)检查肾脏无形态学变化。
    (四)诊断标准
    1.确定有尿路感染。
    2.实验室检查支持上尿路感染。
    3.短期疗程治疗失败。
    4.B超、KUB、IVP检查肾脏无形态学变化。
    (五)鉴别诊断
    肾结核的尿频、尿急、尿痛更为突出,一般抗菌药物治疗无效,尿沉渣可找到抗酸杆菌,晨尿培养结核分支杆菌阳性,而普通细菌培养阴性。PPD试验阳性,血清TB-Ab阳性。可有肺、附睾等肾外结核。IVP有结核影像学样改变。
    【治疗】
    1.一般治疗  同第二十七章尿路感染。
    2.药物治疗原则
    (1)有菌血症危险者应选用较强的广谱抗生素,待尿培养药敏试验后再调整抗生素的种类。
    (2)无发热或治疗后退热72小时者,可改用口服制剂。
    3.药物的选择3天疗法治疗失败的尿路感染,或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的患者,宜口服有效抗菌药物,以14天为一疗程,首选喹诺酮类,如用药72小时未显效,应按药敏更改抗菌药物。若发热>38.5℃,血WBC升高者应静脉用药,可选用左氧氟沙星0.2g静脉注射,12小时1次,或用头孢噻肟钠2g静脉滴注,8小时1次。静脉用药至患者退热72小时后改用口服有效的抗菌药物,完成两周疗程。
    疑为革兰阴性菌导致的败血症者,可选用下述抗菌药物联合治疗。
    (1)半合成广谱青霉素或加β-内酰胺酶抑制药的复方制剂:如哌拉西林/他唑巴坦4.5g静脉注射,8~12小时1次。
    (2)第3代头孢菌素或加口内酰胺酶抑制药的复方制剂:如头孢曲松钠(ceftriaxone)1g,12小时1次,或头孢哌酮钠(cef-operazone)1g,8~12小时1次。
    (3)β内酰胺类:如亚胺培南-西拉司丁钠(imipenem/cilas-tatin sodium)0.5g静脉注射,8小时1次;氨曲南(aztreonam)0.5g静脉注射,8小时1次。
    (4)氨基糖苷类:如奈替米星(netilmicin)3~6mg/kg,12小时1次;依替米星(etimicin)0.1~0.15g静脉注射,12小时15次。应注意,由于该类药物具有明确的肾毒性,对于老年患者以及有慢性肾病、肾功能不全的患者应尽量避免使用。
    患者退热72小时后改用口服有效的抗菌药物,完成两周疗程。
    【预后】
    非复杂性和无并发症的急性肾盂肾炎预后尚好。

三、慢性肾孟肾炎
    目前对慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)可分3个类型:①具有反流性的慢性肾盂肾炎(反流性肾病)。②具有梗阻的慢性肾盂肾炎(慢性梗阻性肾盂肾炎)。③为数甚少的特发性慢性肾盂肾炎。
    【病理】   
    肾表面有程度不等的凹凸不平,两侧大小不相等。炎症区域内的肾乳头有瘢痕形成,可致肾盂、肾盏扩张或变形。
    光镜下见间质纤维增生和瘢痕形成,小管萎缩,其问有单核细胞浸润,肾小球周围纤维化,这些变化与其他原因引起的慢性间质性肾炎基本相同,只是肾盏、肾盂黏膜可有较明显的炎症或瘢痕改变。在慢性肾盂肾炎晚期,由于肾实质损害严重,可导致肾固缩。   
    【诊断】
    (一)临床表现
    病程经过隐匿、迁延,最终可致尿毒症。
    1.不同程度的尿路感染表现  常见的表现为无症状细菌尿、下尿路感染症状(如排尿困难),出现间歇性尿频、尿急、肋腹部轻度不适和间歇性低热,亦可不时呈急性发作表现,少数患者可表现为长期低热伴乏力、体重下降及反复发作性血尿等。
    2.小管间质长期损害的生理性紊乱,包括高血压、钠从尿中丢失、尿浓缩能力下降(多尿、夜尿,易于发生脱水),出现低钾血症、高钾血症和‘肾小管性酸中毒。
    (二)实验室检查
    1.尿常规  同第二十七章二、急性肾盂肾炎。
    2.尿细菌培养  同第二十七章二、急性肾盂肾炎。
    3.尿抗体包裹细菌试验阳性。
    4.尿浓缩稀释试验异常  见第十五章尿浓缩和稀释试验。
    5.血常规贫血较常见。
    6.24小时尿蛋白定量小于1g。
    7.血生化检查
    (1)BUN、Scr升高。
    (2)血HCO-3降低。
    (3)血钠降低。
    (4)血钾:因肾小管调节功能障碍,既可发生低钾血症,亦可发生高钾血症。
    (5)血钙、血磷:在发生尿毒症时有低钙、高磷。
    (三)特殊检查
    1.B超双肾大小不一,表面凹凸不平。
    2.IVP或CT局灶性粗糙的皮质瘢痕,伴有附属的肾乳头收缩、变钝和肾盏的扩张,瘢痕常见于肾上、下极。明显膀胱输尿管反流所致的弥漫性肾损害时,可见肾皮质变薄和肾盂普遍性扩张。
    3.单光子发射计算机体层摄影(SPECT)  99Tc肾皮质扫描检测瘢痕敏感性最高,特别是同时采用单光子发射断层扫描更佳。
    (四)诊断标准
    1.在病史或细菌学上有尿路感染的证据。
    2.有特殊的肾脏影像改变的证据。
    3.有肾小管功能持续性损害。
    (五)鉴别诊断
    l.慢性肾小球肾炎  见第二十三章慢性肾小球肾炎。
    2.肾结核见第二十八章肾及泌尿系结核。
    【治疗】
    1.一般治疗注意个人卫生,多饮水,不憋尿,避免便秘。
    2.病因治疗去除复杂及易感因素,如手术取出结、石或纠正反流等。
    3.对症治疗保护肾功能,加强支持疗法,增强抵抗力,维持水电解质平衡,治疗并发症。应强调控制高血压,血压应控制在17.3/10.7kPa(130/80mmHg)左右。
    4.药物治疗
    (1)治疗原则:
    1)选用细菌敏感而毒性较小,且在肾实质和尿内都具有较高浓度的抗生素。
    2)采用较长疗程(4周或6周),以期达到彻底清除细菌的目的。   
    3)如不能清除细菌而尿路感染反复急性发作,采用低剂量长疗程的抑菌疗法,至少用药1年以上。
    4)发生尿毒症时,既要注意保护肾功能,避免药物蓄积中毒,又能很好地抑制细菌生长。
    (2)药物的选择:轻者可用复方新诺明、喹诺酮类或加β内酰胺酶抑制剂的半合成广谱青霉素口服,重者需联合用药和静脉用药,如哌拉西林加三唑巴坦(tazobactam)或亚胺培南加西拉司丁钠(imipenem/cilastatinsodium)(用法同第二十七章二、急性肾盂肾炎的治疗)。
    【预后】
    慢性肾盂肾炎如能及时发现和给予恰当的治疗,可使病变静止,不致于发展成为肾功能衰竭。如处理不当可在后期出现尿毒症。
    (刘  蔚  徐  钢)

四、黄色肉芽肿性肾盂肾炎
    黄色肉芽肿性肾盂。肾炎(xanthogranulomatous pyelonephri-tis)是一种慢性细菌性肾盂肾炎。其特征是肾实质损害、肉芽肿性脓肿及含脂肪的巨噬细胞堆积。本病不常见,在任何年龄均可发病,但以50~70岁多见;男女之比为1:2。可有单侧肾脏受累,罕有双侧病变。
    【病因】
    1.由细菌感染引起,并由尿路梗阻加重。
    2.慢性缺血和肾内淋巴引流不畅所致的局部代谢异常。
    【发病机制】
    细菌感染以及巨噬细胞溶解功能障碍影响细菌产物的消化。
    【病理】
    肉眼观肾脏肿大,肾包膜和肾周组织增厚粘连,病变或局限在肾脏的一极,或呈弥漫性、多发性病变。切面观可见肾盂、肾盏扩张,内积脓液和(或)结石,肾实质被橘黄色柔软的炎性组织代替,周围常有小脓肿包绕。显微镜下橘黄色组织由大泡沫巨噬细胞、含颗粒状胞质的小巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞构成;肾盂黏膜周围可见中性粒细胞和坏死碎屑,后期形成纤维化。
    【诊断】
    (一)临床表现
    1.全身感染的症状发热、乏力、厌食、消瘦、便秘。
    2.泌尿系感染的症状尿频、尿急、尿痛。
    3.肾区疼痛,可触及腰部肿块。
    (二)实验室检查
    1.尿常规血尿、脓尿。
    2.尿细菌培养几乎均呈阳性,以大肠埃希菌、变形杆菌最为常见,亦可见金黄色葡萄球菌。
  (三)特殊检查
    1.KUB单侧肾影增大。
    2.IVP肾无功能,肾结石或输尿管结石、肾盏畸形、囊性或肿块内空洞,其中有充盈缺损。
    3.血管造影血管病变、肾内小动脉分支稀少的肿块,尿路周围呈显著的囊状扩张,不规则破坏的肾影,有明显血管缺如的肿块。
    4.CT和MRI提示相关病变对诊断有帮助。
    (四)诊断标准
    1.有慢性尿路感染的病史。
    2.影像学检查阳性。
    (五)鉴别诊断
    l.肾癌
    (1)血尿、腰痛、肿块是肾癌的3大临床症状。
    (2)发热、贫血、消瘦。
    (3)肾动脉造影瘤体常显示异常血管。
    (4)肿瘤穿刺细胞学检查有诊断价值。
    (5)肾结核见第二十八章肾及泌尿系结核。
    3.肾脓肿
    (1)起病急骤。   
    (2)恶寒、高热或类似败血症。
    (3)腰痛剧烈。
    (4)触痛明显。
    (5)多无尿路刺激征。
    (6)有脓尿,血尿少见。
    【治疗】
    目前多考虑手术切除病肾。
    【预后】
    尚好,术后尚未见对侧复发者。
    (刘  蔚  孙世澜)


第二十八章  肾及泌尿系结核

    肾结核(renal tuberculosis)是全身结核的一部分,绝大多数继发于肺结核。根WHO统计,每年新产生的结核病患者约有1000万人,其中肾结核占8%~20%。肾结核是泌尿系及男性生殖系结核的初发病灶。
    【病因】
    肾结核是由结核杆菌引起的。肾感染,多为人型,少数为牛型。其传染途径可经血流、尿流、淋巴管或直接蔓延至肾脏,但主要是体内结核病灶中的结核杆菌经血流扩散至肾脏。原发病灶多在肺部,其次为附睾结核、女性附件结核、骨关节和淋巴结核。
    【发病机制】
    开始时双肾皮质小的粟粒性病灶并不引起临床症状,称病理性结核。如机体抵抗力下降,结核菌经肾小管侵犯髓质,形成临床结核。由于双肾病灶发展不一致,故临床上90%表现为单侧肾结核。病变从肾髓质和肾乳头开始引起肾乳头坏死,很快蔓延至皮质,有时至肾周组织,损伤融合形成干酪性空洞。病变侵入肾盏后结核菌随尿流播散,可引起肾盂、输尿管和膀胱结核。
    【病理】
    结核的基本病理变化是结核性结节和结核性肉芽肿。其中心为干酪性坏死,周围可见朗汉斯细胞,外周可见纤维组织,如为弥漫性肾间质结核,其结核类似粟粒性结核。
    【诊断】
    (一)临床表现
    1.病理结核期  病变局限于肾实质,可无临床表现。
  2.临床结核期  当干酪样病灶向肾盂穿破后,可出现脓尿(呈米汤样)和血尿。半数患者表现为无痛性血尿。
  (1)多见于青壮年,男性稍多于女性。
    (2)仅10%~14%的患者有全身表现,如发热、盗汗、消瘦和全身不适。   
  (3)腰部酸痛和一侧腹痛,体检38%的患者有肾区叩痛。
    (4)膀胱受累可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。膀胱刺激征是肾结核最常见的首发症状,早期因结核菌和脓尿刺激所致,晚期系膀胱挛缩所致。
(二)实验室检查
    1.血常规贫血常见,多为轻、中度贫血。
    2.尿常规
    (1)可有轻、中度蛋白尿。
    (2)常有脓尿和镜下血尿。
    3.红细胞沉降率(血沉)  常显著增快。
    4.尿中查结核杆菌尿沉渣
    (1)晨尿培养结核分枝杆菌阳性。
    (2)24小时尿沉渣可找到抗酸杆菌。
    (3)尿TB-PCR阳性。
    (4)血清TB-Ab阳性。
    (三)特殊检查
    1.X线检查  腹部平片可见肾实质钙化,晚期可见整个肾钙化(肾自截)。胸片有时可见到陈旧性肺结核灶。
  2.IVP可见肾乳头变平,或多个肾盏不显影、变形或有小空洞形成,病变累及输尿管,可因瘢痕、狭窄而呈“串珠样”改变以及发生梗阻,导致肾盂积脓。
    3.B超检查  超声波正常而IVP不显影者,应考虑肾结核的可能。
  4.膀胱镜检查  可见溃疡、结核结节、肉芽肿病变及瘢痕等。
    (四)诊断标准
    晚期肾结核容易诊断,早期则有一定难度。
    1.尿普通细菌培养多次阴性的脓尿者。
    2.不明原因的膀胱刺激征。
    3.有泌尿系结核的影像学证据。
    4.尿抗酸杆菌检查或培养阳性。
    5.病理学可发现结核性结节和肉芽肿形成。
    (五)鉴别诊断
    肾结核应与肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤、肾囊肿等鉴别。
    【治疗】
    1.药物治疗
    (1)适应证:①结核病史典型,病灶小或有可疑病灶。②病变局限在1~2个肾盏,且无肾盏颈阻塞者。③身体其他部位有结核病灶,暂不宜行肾脏手术者。④晚期肾结核或双肾结核或独。肾结核,不宜手术者。⑤手术前用药。  
    (2)常用的抗结核药物:
    1)异烟肼(isoniazid)300mg/d。
    2)利福平(pifampicine)450~600mg/d,分l~2次口服。
    3)乙胺丁醇(ethambut01)600~1200mg/d,分3次或1次口服。
  4)吡嗪酰胺(pyrazinamide)1500~2000mg,分3~4次口服。
    目前认为最有效的抗结核药物治疗为异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。
    (3)疗程:目前推荐半年短期疗法:每日异烟肼300mg,利福平450~600mg,吡嗪酰胺1.5~2.0g,治疗两个月,而后改为利福平900mg,异烟肼600mg,每周3次,口服,连续治疗4个月。
    (4)追踪观察:
    1)治疗期间:每月复查尿常规和结核杆菌培养,以此调节剂量和选用药物。
    2)疗程完毕:至少应追踪1年,有肾钙化者,则应追踪至钙化灶和肾功能稳定。追踪宜半年1次(尿常规、晨尿结核菌培养3次和IVP),如有复发要再按药敏给予抗结核治疗。
2.手术治疗  目前仅晚期肾结核病例,才需做手术治疗。
【预后】
5年内不复发者为临床治愈。
    (刘  蔚  徐  钢)

第二十九章  真菌性尿路感染

    由真菌所引起特殊类型的尿路感染。发病率仅占尿路感染的0%~4.8%。近年来随着抗生素、免疫抑制剂的广泛应用其发病率呈日益上升趋势。全身性真菌感染,常可经血流侵及尿路,但局限于尿路的真菌感染较罕见,常为上行性感染。
    【病因和发病机制】
    许多真菌都可引起尿路感染,以白色念珠菌常见。有利于真菌尿路感染产生的因素有:
    1.长期大量应用广谱抗生素,引起正常菌群失调。
    2.激素、免疫抑制剂的使用。
    3.肿瘤患者行放疗或(和)化疗。
    4.留置导尿、尿路畸形等,使尿路局部抵抗力下降。
    5.慢性严重疾病致使体质极度虚弱。
    6.糖尿病患者。
    【诊断】
    (一)临床表现
    临床症状差异较大,部分患者可无症状或仅有泌尿系感染的表现,部分患者甚至可发生肾功能衰竭。常见的临床类型有:
    1.肾盂肾炎型  与细菌性肾盂肾炎相似,可表现急性或慢性,可有多发性肾皮质脓肿,集合管或乳头弥散性真菌浸润,可出现乳头坏死,常伴真菌球形成。
    2.膀胱炎型  女性多见,常继发于细菌性膀胱炎治愈后,有时在膀胱内可见真菌球。
    3.输尿管梗阻型  真菌球移行至输尿管,可发生肾绞痛,若双侧完全梗阻则出现无尿、肾盂积水等。
    4.肾乳头坏死型见第四十四章肾乳头坏死。
    (二)实验室检查
    1.尿检查  未离心沉淀的尿标本镜检,其真菌平均有1~3个/HP。
    2.尿真菌培养念珠菌落数≥10 000~15 000/ml 。
    3.血清念珠菌抗体(血清沉淀素、凝集素)测定  有助于诊断。
(三)诊断标准
    提高真菌性尿路感染的诊断率在于提高对本病的警惕性。
    1.凡存在真菌感染的易感因素(如长期用抗生素或免疫抑制剂、糖尿病等)。
    2.尿路感染症状或尿中白细胞增多。
    3.细菌培养阴性,而真菌镜检阳性或培养阳性。
    【治疗】
    早期诊断,恰当治疗,效果较佳。
    1.去除易感因素  治疗或控制基础疾病,避免长期使用抗生素、免疫抑制剂和尿道操作,均有助于真菌性尿路感染的防治。
    2.药物治疗全身或局部使用抗真菌药。
    (1)两性霉素B(amphtericin B)50mg/100ml冲洗膀胱。
    (2)氟康唑(fluconazole)0.1g,静脉滴注,每日两次。
    (3)酮康唑(ketoconazole)0.2g,每日两次。
    3.碱化尿液适当服用碳酸氢钠碱化尿液,抑制真菌在尿中的生长。
    【预后】
    一般预后较好。
    (刘  蔚    徐  钢)

第三十章  性传播泌尿系统疾病

一、淋菌性尿道炎
      淋菌性尿道炎(gonorrhea)由淋病奈瑟(Neisser)菌,俗称淋球菌感染引起的,是最常见的性传播疾病,全世界每年淋病患者高达2.5亿人。   
    【病因】
    成人淋病几乎全由不洁性交传播,入侵的淋球菌在泌尿生殖系统内生长繁殖,引起症状。
    儿童和婴儿偶见,主要由接触淋球菌污染的衣物、被褥、浴巾、便盆、手指而传染。
    【诊断】
    (一)临床表现
    1.急性淋菌性尿道炎
    (1)潜伏期一般为2~7天,常于不洁性交后3~5天发病。
    (2)女性淋球菌感染:约65%~70%的女性患者表现为急性尿道炎,症状常较轻,呈轻度尿频、尿急、尿痛伴尿道口红肿,甚至半数患者可无症状。因很快影响到膀胱括约肌,故尿频、血尿较多见。尿道旁腺多伴同时发病,出现肿胀、流脓。
    (3)男性淋球菌感染:90%的患者表现为急性尿道炎,症状较重。
    1)初期表现为尿道外口红肿、灼痒及刺痛,排尿不适,并有稀薄黄白色黏液样分泌物。
    2)24小时后出现尿痛:排尿时尿道口有刺痛或烧灼痛,排尿后减轻,排尿次数增多,尿液乳白混浊。严重者因尿痛剧烈而不敢排尿,以致出现尿潴留。
    3)尿道口溢脓:以清晨为重,由浆液性渐至黄色黏稠脓性或血性分泌物,结成脓痂,聚集于尿道口引起阻塞。
    4)感染严重时可出现尿道黏膜外翻,腹股沟淋巴结红、肿、疼痛甚至化脓破溃。
    5)若不及时治疗,两周后约60%的患者可出现急性后尿道炎,表现为尿频,尿意窘迫,排尿终末疼痛,并排血尿或血性精液。
    (4)全身症状轻,仅少数患者可有低热、乏力、食欲不振等。症状多于1周后减轻,约15%的男性淋菌性尿道炎无明显症状。
    2.慢性淋菌性尿道炎  临床将症状持续两个月以上者称为慢性淋菌性尿道炎。此期症状轻微,可有排尿不适或瘙痒感,尿中有黏液丝或尿道口有少量灰白色分泌物排出,清晨有黏液痂封口。如果炎症迁延,则可发生尿道狭窄,出现排尿不畅或排尿后尚有残余尿液流出。
    (二)实验室检查
    检查淋球菌的主要方法有
    1.显微镜检查取分泌物涂片,革兰染色镜检,如白细胞内有大量革兰阴性双球菌,伴有少数细胞外双球菌,有诊断意义。其阳性率男性为95%~99%,女性为55%~65%,无症状者阳性率很低。
    2.即时免疫荧光染色取患者分泌物立即行免疫荧光染色寻找抗原。常用的方法是用混合的单克隆抗体做直接免疫荧光试验,其结果同革兰染色涂片。由于某些淋球菌与此抗体不起反应,而某些非淋球菌性参瑟菌却起反应,故判断结果应谨慎。
    3.淋球菌培养及药物敏感试验  分泌物涂片阴性者可做培养,因淋球菌在外界环境中极易死亡,故行培养时,收集标本后应立即进行。
4.生化反应
(1)氧化酶试验:在生长4~48小时的淋球菌落的培养基上滴加氧化酶试剂,淋球菌菌落可变成紫红色和黑色。
    (2)糖发酵试验:在培养基中加糖类和指示剂,淋球菌分解葡萄糖,使培养基pH降低,而指示剂颜色改变。
    5.聚合酶链反应技术(PCR)  敏感性和特异性均高,但实验过程中若有外源性淋球菌DNA污染,则可出现假阳性。
    (三)诊断标准
    1.不洁性交史。
    2.典型的临床表现。
    3.尿道分泌物涂片革兰染色及淋球菌培养发现淋球菌即可确诊。
    【治疗】
    急性期患者以抗生素治疗为主,绝大多数抗生素对淋球菌有疗效。
    1.首选抗生素
    (1)大观霉素(spectinomycin):4.0g,1次肌内注射或2.0g肌内注射,用1~5天。
    (2)头孢曲松(ceftriaxone)1.0g,1次静脉注射。
    同时口服诺氟沙星(norfloxacin)0.1~0.2g,每日3次,连用两周。
    2.其他抗生素
    (1)氨苄西林(ampicilline)3.5g,口服。
    (2)阿莫西林(amoxycillin)3.0g,口服。
    (3)青霉素G(peniciilinG)480万U,肌内注射。
    (4)头孢噻吩(cefoxilin)2.0g,肌内注射。
    上述4种药物可任选一种使用1次,但需同时口服丙磺舒1.0g。   
    3.尿道洗涤法  淋菌性尿道炎于亚急性期后,常用0.25%~1%硝酸银或l%~2%的弱蛋白银溶液注入尿道5ml/d,留置2~3分钟后引出,并于20~30分钟不排尿。
    4.尿道扩张术慢性淋菌性尿道炎引起的尿路狭窄,可行尿道扩张术。
    【预后】
    经合理治疗后,症状完全消失,尿检(包括前列腺按摩液)及阴道分泌物每月复查1次,在3~6个月内反复检查均正常者为治愈,95%的患者可治愈。
    急性淋菌性尿道炎未经治疗或治疗不当或有耐药菌株出现,则淋球菌可潜入深层腺体中转为慢性淋菌性尿道炎,晚期由于纤维组织增生可发生尿道狭窄。

二、衣(支)原体尿道炎
    衣(支)原体尿道炎俗称非淋菌性尿道炎(non-gonoceccal u-rethritis,NGU),均属性传播疾病。本病好发于中、青年性旺盛期,25岁以下患者占60%。国外报道女性患者是男性的4倍。
  衣原体是一种寄生于胞质内的微生物,呈球形。沙眼衣原体至少有15种血清亚型,其中D~K八种亚型可引起非淋菌性尿道炎。解脲支原体及人型支原体是简单的原核生物,有非常小的染色体组。
    【病因和发病机制】
    非淋菌性尿道炎主要由性交传播,性关系混乱、过早开始性生活及不洁性交尤易传染。新生儿在分娩时,通过感染本病的母亲阴道患病。
    【诊断】
    (一)临床表现
    1.潜伏期约1~3周。
    2.局部表现  
    (1)男性:同淋菌性尿道炎,惟程度较轻。部分可并发前列腺炎、附睾炎及睾丸炎。
    (2)女性:症状常不明显或轻微,主要表现为妇科疾病,以黏液脓性宫颈炎最明显,也常伴前庭大腺炎、阴道炎甚至盆腔炎。
    3.全身表现
    (1)结膜炎,视力下降。
  (2)多发性关节炎或Reiter综合征。
    (二)实验室检查
    1.尿沉渣镜检  白细胞>5个/HP。
    2.尿道分泌物涂片镜检  白细胞>10个/HP。
    3.病原学检查  多用特异性单克隆抗体分泌物涂片,免疫荧光或冕疫酶标技术观察,阳性率达90%以上,通过培养检测解脲支原体较为可靠。
    4.聚合酶链反应技术(PCR)是检测衣原体核酸的高度特异性方法,但外源性DNA的污染可能影响其检测结果。
    (三)诊断标准
    1.有不洁性交史。
    2.淋球菌镜检和培养阴性。   
    3.衣(支)原体血清学检查及培养阳性。   
    (四)鉴别诊断
    鉴别诊断应与淋菌性尿道炎鉴别。
    【治疗】
    本病应用敏感的抗菌药物治疗,但疗程要长,治疗期间禁止
性生生活。其配偶也需相应治疗
    1.红霉素( erythromycine)0.5g,每日4次,连用7天,然后改为0.25g,每日4次,连用14天,尤适于孕妇。
    2.阿奇霉索0.5g,每日1次,连用7天。
    3.左氧氟沙星0.2g,每日两次,7~14天。
    疗程结束后1周需要复查。
    【预后】
    本病可治愈,治疗过程中应避免性生估,以防止交叉感染和再次感染。
(刘  蔚  徐  钢)

第三十一章  肾寄生虫病

    尿路寄生虫病(urinary paliasitic diseases)主要指丝虫病、滴虫病、阿米巴病、血吸虫病和棘球蚴病等,其中以丝虫病引起的乳糜尿较常见。

一、滴虫性尿路感染
    滴虫性尿路感染(urinary tract infection caused by tricho-monad)主要的病原体是阴道毛滴虫,它能寄生在女性的阴道、尿道和男性的尿道和前列腺内,引起尿道炎、膀胱炎、阴道炎、前列腺炎等。可通过接触传染或性交传播。偶可由膀胱炎上行感染侵犯肾脏,甚至引起肾周脓肿。
    【诊断】
    (一)临床表现
    l.隐匿感染可无临床症状。
    2.尿频、尿急、尿痛,尿道有瘙痒感,多数在晨尿后有排出少量脓性分泌物。 
    3.膀胱受累症状  耻骨上部不适,终末血尿,排尿后有少量乳白色分泌物流出。
    4.肾盂感染症状寒战、高热、腰痛、乏力等。
    (二)实验室检查
    1.尿常规有脓尿、血尿等。
    2.病原学检查
    (1)取新鲜尿液于镜下找滴虫,阳性率低。
    (2)取尿道口分泌物或前列腺液混于温盐水中,立即在低倍和中倍显微镜下观察,可见游动的带鞭毛的滴虫,阳性率可达80%。
    (3)培养法:可疑患者可采用培养基厌氧培养,48小时可看结果。
  (三)诊断标准
    1.有尿感症状。
    2.尿细菌检查阴性。
    3.实验室检查发现滴虫。
    4.本人(或配偶)有滴虫性阴道炎。
    【治疗】
    1.甲硝唑(metroidazole flagyl)  口服0.2~0.25g,每日3次,7~10天为一疗程。间隔1个月可重复一疗程。
    2.曲古霉素(triclaomycinum)  有抗滴虫和真菌的作用。口服l0U,每日3次,5~7天为一疗程。
    3.金霉素(aureomycin)或土霉素  一般认为滴虫侵犯尿路,此先都存在尿路细菌感染,该类药对细菌和滴虫均有效,可与甲硝唑合用或交替使用,0.5g,每日两次,共用10天。
    【预后】
    本病治愈并不困难。主要在预防复发,如夫妇双方均有感染,应同时治疗,治疗期间必须停止性生活。

二、肾棘球蚴病
    棘球蚴病又称包虫病,是细粒棘球绦虫(echinoeoceus gran-dosus)的幼虫(棘球蚴)感染所致。流行于牧区,其感染途径主要由食入虫卵污染的食物,经消化道传染至全身各部位。临床上以肝棘球蚴病最为常见(70%),肺部次之(20%),肾受累约占2%~5%。
    【诊断】
    (一)临床表现
    1.起病隐袭初起症状不明显,常至囊肿巨大时才发现,类似良性肿瘤的表现,病程可达数年或数十年。
    2.腹部肿块常为单侧,体检时发现肾区有囊性肿物,较大时腹部隆起,重叩可感到回震,即“棘球蚴囊震颤”,可与肾积水和肾囊肿鉴别。   
    3.血尿和膀胱刺激征  为囊肿穿破进入肾盂、肾盏,囊液流入膀胱所致。
    4.肾绞痛  囊肿碎片进入输尿管可有。肾绞痛。
    5.过敏反应  出现荨麻疹、哮喘、发热等,重者可出现过敏性休克,为囊液被吸收所引起。
    6.肾功能不全晚期可出现。   
    (二)实验室检查
    1.血常规嗜酸粒细胞增多。
    2.尿常规可有血尿。
    3.棘球蚴抗原皮内试验  阳性率可达90%。
    4.补体结合试验阳性率为80%。
    (三)特殊检查
    1.X线检查显示肾区有圆形钙化影。
    2.放射性核素、B超、CT检查均示肾脏有占位性病变。
    (四)诊断标准
    1.有地区流行病史。
    2.X线检查示。肾区有圆形钙化影。
    3.放射性核素、B超、CT检查显示肾区肿块。
    4.棘球蚴抗原皮内试验阳性。
    5.补体结合试验阳性。
    【治疗】
    1.积极控制过敏反应。
    2.外科手术切除囊肿。
    (刘  蔚    徐 钢)

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